Fobias

Aunque los miedos y las fobias son bastante comunes en la población general, un alto porcentaje de las personas que los padecen, no suelen buscar ayuda profesional.

Desde el punto de vista psicopatológico (observación de las causas y naturaleza de las enfermedades mentales), se debe establecer la distinción conceptual entre el ‘miedo’ y la ‘fobia’.

Mientras el miedo es una perturbación angustiosa del estado de ánimo ante una amenaza concreta, conocida, externa y no originada por un conflicto, el término ‘fobia’ se utiliza para denotar reacciones de miedo intensas acompañado de conductas evitativas hacia situaciones (reales o anticipadas) u objetos que no suelen producir daño y a los que la mayoría de las personas pueden enfrentar sin dificultades. En el caso de la fobia, la evitación se produce porque al quedar fuera de contacto con el objeto o situación fóbica, el miedo desaparece y con él la ansiedad.

Marks (1969) señaló ciertos requisitos para conceptuar a las fobias, tales como:

• Miedo desproporcionado en función del carácter amenazante de la situación, o sea, claramente superior al esperable dadas las circunstancias.
  
  

• Evitación de la situación temida debido al miedo.
  
  

• Consciencia de parte de la persona de la inexistencia de una posible explicación lógica del fenómeno, es decir, del carácter irracional del mismo.
  
  

• Imposibilidad de controlarlas voluntariamente.
  
  

• Causan cierto grado de sufrimiento o malestar.

Para entenderse como tales, se debe tener en cuenta la presencia en la persona de la sensación de miedo y no sólo el componente del escape, ya que aunque no se produzca la evitación propiamente dicha, el simple deseo de hacerlo o de tolerar la situación fóbica a expensas de un alto grado de malestar y ansiedad, es suficiente para hablar de una fobia.

A lo largo del tiempo, varios esfuerzos se han hecho para categorizar a las fobias. Actualmente, la Asociación Americana de Psiquiatras contempla tres formas básicas de fobias:

Agorafobia

Este tipo de fobia se presenta en un 0,6 a un 6% de la población, y mayormente en mujeres.

Lo que produce la agorafobia es, ansiedad o temor ante una situación en la cuál escapar resulte difícil o embarazoso o en la que no se podría obtener ayuda. También se teme a la posibilidad de experimentar una crisis de angustia o síntomas similares a la angustia.

Un componente característico de esta fobia es el temor a la aparición de la ansiedad, o sea, el miedo al miedo. Estos sentimientos provocan, en las personas que lo padecen comportamientos de evitación, restringiéndose en su libre movilidad hasta llegar al grado de eludir el salir de sus casas o el viajar sin alguien que los acompañe.

De no eludir dichas situaciones, los individuos son capaces de tolerarlas, pero sufriendo de una excesiva ansiedad. Con frecuencia, a las personas que padecen de agorafobia les es más fácil enfrentarse a este tipo de situaciones si están acompañados de alguien conocido.

Las situaciones que son comúnmente más evitadas son el encontrarse lejos del hogar, en un ascensor, en un avión, automóvil, en un lugar cerrado, en medio de una multitud o en espacios abiertos.

Estos comportamientos de evitación pueden provocar un deterioro en sus actividades diarias, tales como ir al trabajo o realizar las tareas domésticas.

Si la evitación de situaciones se circunscribe a una o pocas situaciones específicas, se debe considerar el diagnóstico de fobia específica. Igualmente, si lo que se evita son exclusivamente situaciones sociales, se podría tratar de una fobia social. 

Para el tratamiento de la agorafobia se recomienda una combinación de terapia farmacológica y formas específicas de psicoterapia.

La medicación farmacológica puede ser muy efectiva para mitigar los síntomas de ansiedad.

Con respecto a la psicoterapia, se ha demostrado la eficacia de la terapia cognitiva-conductual para este tipo de trastorno. El fin de la misma es enseñarle a las personas a responder de manera diferente a las sensaciones corporales desatadas por la ansiedad y a manejarse de distinta manera frente a situaciones estresantes. Para esto se suele utilizar una técnica llamada reestructuración cognitiva.

A su vez, la terapia conductual sea grupal y/o individual sirve para cambiar comportamientos específicos indeseables de las personas. También se incluye la terapia de exposición que es una técnica por la cuál se expone gradualmente a las personas a las situaciones temidas.

La psicoeducación es otra herramienta importante mediante la cuál se le informa a la persona sobre los síntomas típicos de esta fobia, permitiéndole anticiparse y disminuir la ansiedad que provoca la incertidumbre.


Fobia específica

La fobia específica es más frecuente que la fobia social, siendo el trastorno mental más común en las mujeres y el segundo más común entre los hombres, después de los trastornos relacionados con sustancias. La prevalencia anual varía entre el 10 y el 11,5%.

Las mujeres suelen padecer de fobia específica casi el doble que los hombres, en todos los tipos de fobia especifica, menos en relación con el miedo a inyecciones, en donde las proporciones se equiparan.

Las fobias específicas pueden desarrollarse al haber presenciado o sufrido un evento traumático altamente conmocionante. Si bien este tipo de fobia suele ser duradera, no es común que ocasione serios déficits en el área laboral o social, a no ser que la fobia se relacione con un estímulo al que el sujeto suele estar expuesto.

La fobia específica se caracteriza por un marcado y persistente miedo irracional y excesivo (reconocido así por los adultos y adolescentes, pero no por los niños), originado por la presencia o anticipación a objetos o situaciones claramente discernibles y circunscriptos. El estar frente al estímulo fóbico provoca en el sujeto una respuesta ansiosa. La mayoría de las veces, este estímulo es evitado, de ser experimentado será a costa de un sumo terror.

Para que la fobia específica sea diagnosticada, el miedo o ansiedad de anticipación y la evitación del estímulo fóbico debe provocar un detrimento significativo en las actividades cotidianas del sujeto. En el caso de los menores de 18 años, los síntomas deben haber durado más de seis meses.

No se habla de fobia específica si la persona no reconoce la irracionalidad o lo excesivo del temor. Tampoco en el caso que el miedo sea considerado adecuado al contexto en el que se produce (por ej. , miedo a recibir un disparo en un barrio peligroso).

Para indicar el objeto del miedo o la evitación en la fobia específica, se pueden distinguir los siguientes subtipos:

• Tipo animal (miedo a animales o insectos) 

• Tipo ambiental (miedo a situaciones relacionadas con la naturaleza y los fenómenos atmosféricos, como tormentas, truenos, precipicios o agua) 

• Tipo sangre-inyecciones-daño (miedo a ver sangre o heridas, a recibir inyecciones u otras intervenciones médicas de carácter invasivo)

• Tipo situacional (miedo a situaciones específicas como transportes públicos, túneles, puentes, ascensores, aviones, automóviles o recintos cerrados)

• Otros tipos (miedo a otros estímulos como pueden ser las situaciones que llevan al atragantamiento, al vómito, a la adquisición de una enfermedad, fobia a los ‘espacios’ -miedo a caerse si no hay paredes u otros medios de sujeción- y el miedo de los niños a ruidos fuertes o a personas disfrazadas)

Según el tipo de fobia específica, va a variar la edad de inicio de la misma. Para la fobia situacional, hay dos picos de inicio, uno en la mediana edad y otro a los 30 años aproximadamente. En el caso de la fobia ambiental, el inicio suele darse en la segunda infancia, aunque en el caso de miedo a las alturas, suele aparece a principio de la edad adulta. También en la segunda infancia es cuando es probable que se inicie las fobias de tipo animal y sangre-inyecciones-daño.

El tratamiento de la fobia específica más utilizado por su efectividad, es la terapia de exposición, en donde el terapeuta debe desensibilizar al paciente mediante una serie de autoexposiciones graduales del paciente ante el estímulo fóbico. A su vez, se le enseña al paciente distintas técnicas para controlar la ansiedad, que incluyen la relajación, el control de la respiración y abordajes cognitivos de la situación (refuerzo de la idea de que la situación que provoca ansidad no es peligrosa). 


Fobia social

La fobia social suele aparecer típicamente en la adolescencia, y suele haber antecedentes infantil de timidez o inhibición social. No obstante, la aparición de la fobia social puede surgir bruscamente luego de haber experimentado una situación humillante o estresante, o bien puede aparecer lentamente.

Los datos que arrojan los estudios epidemiológicos con respecto a la prevalencia global de este trastorno oscilan entre el 3 y el 13%.

El curso de este trastorno fluctuará dependiendo de las demandas de actuación social de las diferentes etapas vitales y de la estabilidad de los círculos sociales a los que el individuo se vincula. De tal manera, los síntomas de la fobia puede reagudizarse ante algún cambio que implique relacionarse con gente desconocida.

Lo que distingue a la fobia social de la fobia específica es que en este caso ese miedo o temor intenso y persistente sufrido por la persona es en referencia a situaciones o actuaciones sociales en las cuales el individuo siente que puede exponerse a personas desconocidas, a ser observado por los otros. Lo que es temido por estos individuos es el demostrarse ansioso ante los demás, a pasar por una situación embarazosa, es decir, a la humillación pública.

El enfrentarse a éstos estímulos le provoca al sujeto una inmediata respuesta de ansiedad que puede llegar a adoptar la forma de crisis de angustia, aunque ellos mismos reconocen que su miedo es irracional. Ese temor resulta en una clara evitación de situaciones sociales, o en un despliegue de sintomatología ansiosa por haberlas enfrentado.

Es necesario que tales síntomas (ansiedad de anticipación, temor) o las evitaciones perjudiquen marcadamente el funcionamiento diario de la persona o su bienestar personal para que se pueda hablar de fobia social. En el caso de personas menores de 18 años, la duración de los mismos debe de ser mayor a los seis meses.

Un sujeto que padece de fobia social, al estar frente a un evento en público, ya sea hablar frente a un grupo de gente, comer, beber o escribir, experimentan una constante preocupación por la posibilidad de que los demás los perciban como loco, ansioso, débil, además de creer que la situación pueda resultar embarazosa. Ante las situaciones sociales temidas, es muy común el enrojecimiento.

Otro problema que acarrea, es la posibilidad de aparición de una marcada ansiedad anticipatoria, mucho tiempo antes de afrontar tal situación, pudiéndose formar un ciclo vicioso. De esta manera la persona comenzaría sufriendo de ansiedad anticipatoria que le producirían ideas y síntomas de ansiedad mientras se encuentra en la situación temida, resultando en una situación con un rendimiento insatisfactorio real o subjetivo, generando a su vez experiencias embarazosas y más ansiedad anticipatoria, sucesivamente.

En el DSM IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales), se menciona que este trastorno puede llegar a especificarse como generalizada, si el miedo padecido se relaciona con la mayoría de las situaciones sociales, ya sea actuaciones en público, interactuar con otros, etc. Estos individuos sufren un gran deterioro en sus relaciones sociales y laborales, debido a las deficiencias en sus habilidades sociales.

El tratamiento de la fobia social suele consistir en terapia cognitiva de tipo gradual, junto con medicación específica. La terapia puede realizarse, ya sea de forma individual o grupal, observándose mejorías en pocas semanas de comenzado el tratamiento.

Para el caso de la fobia social generalizada, la psicoterapia suele consistir en una combinación técnicas conductuales y cognitivas, tales como la reestructuración cognitiva, la desensbilización, los ensayos durante las sesiones y la asignación de tareas para la casa.